[세종=뉴스핌] 임은석 기자 = 건강보험 급여를 의료행위에 대한 청구건별로 심사해 지급하는 것이 아니라 환자에게 제공되는 의료서비스의 결과나 질에 따라 차등 지급하는 방안이 모색된다.

보건복지부와 건강보험심사평가원은 19일 오후 2시 심평원 서울사무소에서 '건강보험 심사평가체계 개편 협의체' 제1차 회의를 개최했다.

협의체는 지난해 8월 '건강보험 보장성 강화 대책' 추진으로 의학적 타당성이 입증된 의료행위 등에 대한 건강보험 적용이 확대됨에 따라 구성됐다.

이번 1차 회의는 그동안 심평원을 중심으로 검토해 온 개편방향을 의료공급자와 환자단체 등 소비자와 공유하고, 전문가와 함께 폭넓게 의견을 수렴하는 자리다.

기존 우리나라의 건강보험은 '행위별 수가제'를 기본으로 운영되고 있어, 청구건별로 조각조각 나눠 기준 부합 여부를 확인하고 기준을 초과하면 일괄 삭감하는 방식으로 심사가 이루어 졌다.

앞으로는 의료행위의 특성에 따라 의학적 타당성 유무를 가장 잘 확인할 수 있는 의료기관, 환자, 질병, 특정검사항목 등의 단위별로 지표를 설정해 모니터링한다.

또한 이상 청구 경향이 확인되는 경우 이에 대한 원인을 분석한 뒤, 도출된 원인에 따라 사전 계도부터 집중 심사, 수가 수준 및 기준 조정까지 다양하고 입체적인 중재수단이 구현될 수 있는 방안을 모색할 예정이다.

특히, 지표설정 및 모니터링, 이상 청구 경향의 기준, 그리고 실제 중재 과정에서 의료계의 전문적 의견을 폭넓게 반영해 나갈 것이다. 아울러 그동안 심사평가과정에 사실상 배제되었던 소비자들의 참여를 확대하는 방안 역시 마련해 나갈 계획이다.

이중규 보험급여과장은 "지난 40여 년간 항목별 청구 적절성 확인 위주로 운영되던 심사·평가의 패러다임이 환자 중심, 의료질 중심으로 거대한 전환을 맞이하게 될 것 같다"며, "이번 협의체 운영을 통해 연말까지 구체적인 개선과제 및 실행계획을 도출할 계획"이라고 밝혔다.

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