[서울=뉴스핌] 이윤애 기자 = 보험금을 노린 '진료비 쪼개기'나 피부미용 시술을 치료행위로 둔갑시키는 행위는 명백한 보험사기다. 적발될 경우 최대 10년 이하 징역 또는 5000만 원 이하 벌금형에 처해질 수 있어 각별한 주의가 요구된다.

8일 금융감독원에 따르면 지난해 진단서 위·변조 등 실손·장기보험의 허위·과다 관련 보험금 청구금액이 2337억원, 적발인원은 1만9401명에 달했다. 이는 전년(2031억원·1만3992명) 대비 큰 폭으로 증가한 수치다.

[서울=뉴스핌] 이윤애 기자 = 실손보험금 허위청구 관련 보험사기 유형 [표=금융감독원] 2025.09.08 yunyun@newspim.com

이에 금감원은 실손보험금 허위청구 관련 보험사기에 대한 소비자 주의사항을 안내했다.

먼저 '진료비 쪼개기'다. 고가 치료를 한 번에 받고도 여러 날에 걸쳐 나눠 치료받은 것처럼 꾸며 청구하는 방식으로 보장 한도를 넘긴 비용을 충당하기 위해 시도되지만 불법 행위에 해당한다.

'미용시술 둔갑'도 주의해야 한다. 피부미용, 성형, 영양주사 등을 받은 뒤 도수치료나 무좀치료 등 실손보험 대상 치료로 허위 기재해 청구하는 수법이다. 금감원은 "'보험으로 처리해주겠다'는 제안은 단호히 거절해야 한다"고 강조했다.

허위입원 하거나 통원치료 받은 것처럼 조작하는 것도 불법이다. 실제로는 입원이 필요하지 않음에도 미용시술을 위해 병원에 입원하거나 통원치료를 받은 것처럼 진료기록을 조작해 보험금을 청구하는 사례다. 특히 보장한도 소진을 피하려는 목적으로 활용되지만 명백한 보험사기에 해당한다.

마지막으로 '허위 진료기록 끼워넣기'다. 실제 받지 않은 치료를 진료기록에 추가하거나 진료비를 부풀려 보험금을 청구하는 방식으로 서류상으로는 그럴듯해 보일 수 있으나 엄연한 불법이다.

금감원 관계자는 "보험사기가 병·의원 관계자나 브로커의 개입으로 갈수록 지능화·조직화되고 있다"며 "수사기관·건보공단과 공조해 민생침해 보험범죄를 근절해 나가겠다"고 강조했다.

또한 "보험사기는 반드시 적발된다"며 "비상식적인 보험금 처리 제안을 받거나 의심 사례를 알게 될 경우 '보험사기 신고센터'에 적극 제보해달라"고 당부했다. 

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