[서울=뉴스핌] 이윤애 기자 = 도수치료 관리급여 시행을 앞두고 체외충격파 치료로 비급여 진료가 쏠리는 이른바 '풍선효과' 우려가 커지자 금융감독원이 실손보험 분쟁조정 기준을 마련했다. 앞으로 체외충격파 치료는 정해진 적응증과 치료횟수·방법을 충족한 경우에 한해 원칙적으로 치료 필요성이 인정된다.

금융감독원은 24일 금융소비자 보호와 실손보험금 누수 방지를 위해 체외충격파 치료 분쟁조정기준을 마련했다고 밝혔다. 해당 기준은 보건당국의 체외충격파 치료 가이드라인 시행 시기에 맞춰 다음달 1일부터 금감원 분쟁조정 실무에 반영된다.

체외충격파 치료는 도수치료와 함께 근골격계 질환 치료에 널리 활용되는 대표적 비급여 항목이다. 다음달 1일부터 도수치료가 관리급여로 지정돼 수가와 횟수 제한을 받게 되면서, 의료기관이 도수치료 대신 체외충격파 치료를 적극 권유할 유인이 커질 수 있다는 지적이 제기돼 왔다.

이번 기준은 대한의사협회가 전문의학회 연구 결과를 토대로 마련한 체외충격파 치료 가이드라인을 기반으로 했다. 금감원은 주요 판단기준을 모두 충족하고 보험사기 정황 등이 없는 경우, 원칙적으로 치료 필요성을 인정하기로 했다.

구체적으로 치료 대상은 7개 부위 질환으로 한정된다. 어깨관절의 석회성 건염·회전근개 건변증, 팔꿈치 관절의 외측상과염·내측상과염, 고관절의 대전자 통증 증후군, 슬관절의 슬개건염, 발목관절의 아킬레스건염, 족부의 족저근막염, 척추부의 경추·요추부 근막통증증후군 등이 해당한다.

치료 횟수는 연간 12회 이내로 제한된다. 부위당 6회, 주 1회 기준이다. 양측 질환이나 질환명과 관계없이 7개 치료대상 부위별로 각 6회까지만 인정한다. 예컨대 좌측과 우측 어깨관절을 각각 치료하더라도 어깨관절은 하나의 부위로 보고 총 6회 한도가 적용된다.

동일 회차에 여러 부위를 치료하는 경우에도 1개 부위 치료에 대한 의료비만 보상된다. 다수 부위를 동시에 치료하는 방식으로 횟수 제한 규정을 우회하는 것을 막기 위한 취지다. 연간 산정 기준은 가이드라인이 시행되는 다음달 1일 이후 최초로 체외충격파 치료를 받은 날부터 1년으로 계산한다.

치료 금지 대상도 명시됐다. 출혈성 경향이 있거나 항응고 치료로 출혈 위험이 높은 경우, 치료 부위에 종양이나 감염 조직이 있는 경우, 임신 중인 경우, 급성 골절·파열이 있는 경우에는 치료 필요성을 인정받기 어렵다. 18세 미만 성장판 근처 병변, 금속고정물 주위, 폐조직, 뇌, 척수 부위도 금기 대상에 포함됐다.

다만 금감원은 중증 등으로 여러 부위에 복합 질환이 발생하는 등 특수한 사정이 있는 경우에는 일부 기준을 충족하지 못하더라도 치료 필요성을 추가 검토할 수 있도록 했다. 예를 들어 연간 치료횟수 12회를 초과했더라도 의학적 필요성이 인정되는 경우 별도 판단이 가능하다. 다만 단순히 중증질환자라는 이유만으로 요양병원이나 한방병원 등에서 반복적으로 치료받는 경우는 추가 검토 대상에서 제외될 수 있다.

금감원은 이번 기준을 체외충격파 치료 관련 분쟁에 한정해 적용할 예정이다. 기준 주요 내용은 소비자와 보험회사, 의료기관 등 이해관계자가 쉽게 확인할 수 있도록 금감원 홈페이지 분쟁조정정보 메뉴에 게시된다.

보험회사들도 실손보험 가입자에게 알림톡 등을 통해 관련 내용을 개별 안내할 예정이다. 소비자들이 치료 전 보상 가능성과 기준을 충분히 인지한 상태에서 치료 여부를 결정할 수 있도록 하기 위해서다.

금감원 관계자는 "불필요하거나 효과성이 불명확한 치료로부터 금융소비자를 보호하고 실손보험금 누수를 방지하기 위해 분쟁조정기준을 마련했다"며 "의료과잉 방지를 통해 보험료와 의료비 부담을 낮추는 데도 도움이 될 것으로 기대한다"고 말했다.

yunyun@newspim.com