[세종=뉴스핌] 신도경 기자 = 소득 수준에 따라 정해진 기준 금액 이상으로 의료비를 지출하면, 국민건강보험공단이 초과금을 돌려주는 '본인부담상한제'가 든든한 의료 안전망 역할을 하고 있다. 하위 10%에 해당하는 환자는 연 본인부담금이 90만원을 초과할 경우 환급받고 상위 10%에 해당하는 환자는 연 843만원을 넘어야 초과 금액을 돌려받는다. 

24일 건보공단에 따르면, 본인부담상한제는 한 해 동안 지출한 건강보험 본인일부부담금 총액이 가입자의 소득 수준별 상한액을 넘을 경우 초과 금액을 건보공단이 전액 부담해 환자에게 돌려주는 제도다. 

이 제도는 소득 수준에 따라 '맞춤형 의료비 한도'가 적용된다. 건강보험료(건보료)를 기준으로 소득 구간을 10분위로 나눠 상한액을 정한다. 소득이 적은 가입자일수록 낮은 상한액을 적용받아 실질적인 의료비 보장 혜택이 더 커진다.

예를 들어, 하위 10%에 해당하는 1분위에 해당하는 환자가 1년 동안 병원 이용 시 부담한 건강보험 비급여 등을 제외한 본인부담 총액이 150만원이라면, 상한액인 90만원을 제외한 60만원을 돌려받는다. 다만, 요양병원 120일을 초과해 입원한 경우는 90만원이 아닌 143만원을 넘는 금액부터 환급받게 된다.

상위 10%에 해당되는 10분위의 경우 본인부담상한액은 올해 기준 843만원이다. 요양병원 120일을 초과해 입원하는 경우 본인부담상한액이 올해 1096만원이다.

혜택받는 방식은 '사전급여'와 '사후환급' 두 가지로 제공된다. 우선 같은 병원에서 꾸준히 치료를 받아 모든 국민에게 적용되는 가장 높은 최고상한액인 연 843만원(올해 기준)을 초과할 경우 환자는 '사전급여'로 한도 금액까지만 병원 창구에서 결제하면 된다. 초과하는 진료비는 병원이 건보공단에 직접 청구해 현장에서 즉시 의료비 절감 효과를 체감할 수 있다.

여러 병원을 다녀 연간 본인부담 합산 금액이 개인별 상한액을 초과한 경우는 '사후 환급'을 통해 병원비를 되돌려받을 수 있다. 건보공단은 개인별 소득 기준을 따져 진료연도 다음 해 8월 말 이후 대상자에게 모바일을 통해 고지한 뒤 미확인 시 우편 안내문을 발송한다.

안내를 받은 국민은 공단 홈페이지, 앱 '건강보험 25시', 전화, 우편, 지사 방문 등을 통해 간단히 환급 신청을 진행하면 된다. 특히 '지급동의계좌'를 사전에 등록해 두면 더욱 편리하다. 계좌 신청을 해두면 매년 초과금이 발생할 때마다 별도의 신청 절차 없이 등록된 계좌로 환급금이 자동 입금된다.

혜택을 누리기 전에 주의할 점도 있다. 상한제 계산에 포함되는 금액은 건강보험심사평가원에서 심사 결정된 '법정 본인일부부담금'에 한한다. 비급여 항목, 선별급여, 임플란트, 추나요법 등은 누적 금액에서 제외된다. 만일 감염병 예방 등 부득이한 사유로 격리 입원해 급여가 적용된 1인실 입원료는 누적 금액에 포함돼 혜택을 받을 수 있다.

건보공단 관계자는 "지난해 본인부담상한제를 통해 약 200만명의 국민이 의료비 부담을 줄였다"며 "앞으로도 국민이 체감할 수 있는 건강보험 혜택을 지속적으로 확대해 나갈 것"이라고 밝혔다.

sdk1991@newspim.com