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[서울=뉴스핌] 황숙혜 기자 = 미국 최대 의료보험 업체 유나이티드헬스 그룹(UNH)의 3분기 어닝 서프라이즈를 놓고 월가의 진단이 엇갈린다.

강세론자들은 부활의 신호탄으로 해석하며 본격적인 주가 상승을 예고하는 반면 회의론자들은 착시현상일 뿐이라고 주장한다.

주요 외신에 따르면 유나이티드헬스는 3분기 1127억달러의 매출액을 달성해 월가의 예상치인 1113억1000만달러를 웃도는 실적을 냈고, 같은 기간 조정 주당순이익(EPS) 역시 4.69달러를 기록해 시장 전망치인 4.12달러를 13.8% 상회했다.

경영진은 3분기 실적 호조를 앞세워 2026년 연간 어닝 가이던스를 높여 잡았다. 올해 조정 주당순이익(EPS)이 20.50달러를 상회할 것이라는 관측이다. 이는 기존 전망치인 19.50~20.00달러보다 높은 수치다.

투자은행(IB) 업계가 3분기 실적에서 크게 의미를 두는 대목은 의료 비율(MCR)의 개선이다. 수치가 보험사 수익성의 척도로 통하기 때문.

의료 보장율 또는 의료 비율로 불리는 MCR은 보험사가 고객에게 받은 전체 보험료 중 실제 의료 서비스 지급액으로 지출한 금액의 비율을 의미한다. 일반 제조업체의 매출원가율과 유사한 개념이다.

수치가 낮을수록 보험사가 거둔 보험료 수입 중에서 남는 돈이 많아 수익성이 개선되고 있다는 의미로 통하고, 지수가 상승하면 손실 위험이 커지는 신호로 풀이된다.

유나이티드헬스의 공식 데이터에 따르면 3분기 MCR이 88.4%를 기록해 전년 동기 89.9%에서 1.5%포인트 하락했다.

생성형 인공지능(AI) 모델을 이용한 투자은행(IB) 보고서 및 외신 보도 분석에 따르면 월가는 이번 MCR 개선에 대해 의도된 역성장을 통한 체질 개선으로 해석한다. 수치가 회원 감소 속에서 이뤄졌고, 수익성 중심의 구조조정 결과라는 판단이다.

유나이티드헬스는 의료비 부담이 너무 큰 일부 메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage) 계약과 개인 건강보험(ACA) 시장에서 의도적으로 철수했다.

이에 따라 업체의 고객 수가 5010만명에서 4830만명으로 감소했고, 고비용 리스크가 먼저 차단되면서 전체 MCR이 하락했다는 얘기다.

골드만 삭스와 RBC 캐피탈 마켓 등 해외 투자은행(IB)은 MCR 수치 이면의 충당금 환입을 지적한다. 3분기 MCR에는 2026년 상반기를 포함한 과거 의료비 지출에 대비해 축적해 뒀던 예비비 가운데 6억1000만달러를 이익으로 환입한 효과가 반영됐다는 얘기다.

순수한 당기 손해율 통제 이외에 회계적인 조정이 3분기 MCR을 50~60bp(1bp=0.01%포인트) 가량 더 낮아 보이게 하는 '착시 효과'가 발생했다고 시장 전문가들은 주장한다.

다만, 회의론자들도 휴매나(HUM)를 포함한 경쟁사에 비해 유나이티드헬스의 펀더멘털이 상대적으로 강하다고 평가한다.

생성형 AI 모델의 데이터 분석에 따르면 휴매나의 경우 고령층 의료 이용의 폭증으로 인해 MCR 상승 및 변동성 확대 위험에 직면했다. 또 다른 경쟁사인 엘리번스 헬스(ELV) 역시 상업용 보험 부문 처방약의 단가 상승으로 인해 MCR 압박이 두드러진다.

유나이티드헬스는 자체 병원 체인과 약국 수직계열화 시스템인 옵텀(Optum)을 자회사로 두고 환자가 타사 병원에서 사용하는 의료비를 내부 매출로 흡수하는 형태로 MCR을 방어한다.

때문에 의료보험 섹터에서 유나이니드헬스가 가장 안전한 피난처라는 데 투자은행(IB) 업계는 한 목소리를 낸다. 자회사 옵텀이 보험 부문의 비용 부담을 상쇄해 주는 데다 AI 플랫폼 '인테그리티 원(Integrity One)' 도입으로 행정 비용을 추가로 감축하고 있다는 것.

AI 모델의 분석에 따르면 3분기 충당금 환입 효과를 제외할 때 유나이티드헬스의 3분기 실질적인 MCR은 89.1%로 파악됐다. 회계 조정에 따른 착시 효과를 제거하더라도 업체의 3분기 MCR이 전년 동기 89.9%에서 0.8%포인트 떨어진 셈이다.

강세론자들은 일회성 회계 효과가 발생한 것이 사실이지만 충당금 환입을 제외한 수치를 기준으로 보더라도 전년 동기에 비해 개선됐고, 이는 업체가 추진해 온 가격 인상 정책과 고비용 회원 구조조정 등 비용 통제 방안이 제대로 작동하고 있다는 사실을 보여주는 단면이라고 주장한다.

반면 보수적인 시각을 보이는 투자자들은 여전히 기저의 의료비 상승 압박이 작지 않다고 지적한다. 특히 미국 내 이른바 '의료비 깜짝 청구 방지법(No Surprises Act)'에 따른 중재 판결 비용이 전체 의료비를 최소 1%포인트 이상 끌어올리는 구조적 부담으로 작용하고 있다는 것.

이번에 발표된 MCR의 헤드라인 수치 88.4%만 보고 의료비 지출 리스크가 모두 해소됐다고 안심하기에는 이르다는 의견이다.

업체의 경영진 역시 3분기 실적 발표 자리에서 기저의 상업용 의료비 트렌드가 여전히 11%를 초과하며 역사적 평균치보다 높은 상태를 유지하고 있다고 밝혔다.

의료비 깜짝 청구 방지법은 환자가 모르는 사이 부과되는 의료비 폭탄을 막기 위해 2022년부터 시행된 미국의 연방 법률이다. 환자가 일부터 보험사 네트워크 안에 있는 대형 병원을 찾아가 수술을 받더라도 정작 수술실에 들어온 마취과 의사나 보조 의료인이 보험사 계약 밖의 인력인 경우가 흔하고, 병원은 보험사가 지급하지 않는 잔액을 환자에게 그대로 청구했다.

하지만 법안 시행 이후 환자는 네트워크 내부 가격만큼 지불하고, 잔액을 환자에게 직접 청구하는 행위는 전면 불법이 됐다.

보험업계와 병원에서는 새로운 분쟁이 벌어졌다. 보험사가 남은 의료비 중 얼마를 병원이나 의사에게 지불할 것인가를 놓고 싸움이 시작된 것. 법은 양측이 합의하지 못할 경우 제3의 중재 기관을 통해 독립 분쟁 해결(IDR) 청구, 즉 최종 제안 중재를 거치도록 했는데, 여기서 심각한 부작용과 분쟁이 터져나왔다.

당초 미 연방 기관들은 분쟁이 연간 2만2000건 가량 발생할 것으로 예상했지만 비영리 정책 기관 컨퍼런스 보드의 10월 보고서에 따르면 법 시행 이후 2026년 7월 말까지 704만건 이상의 분쟁이 접수됐다.

일부 헬스케어 학술지는 대형 병원 체인과 결탁한 미국 사모펀드 계열의 의료인 그룹이 중재 시스템을 돈벌이 수단으로 악용하고 있다고 주장한다. 중재 신청을 이용해 일반적인 수술비보다 수십 배 많은 금액을 받아내는 식으로 부당한 이익을 취한다는 것.

유나이티드헬스의 경영진도 이번 실적 발표 현장에서 IDR 중재 패배로 인해 상업용 보험 부문의 기저 비용이 약 100bp 이상 불필요하게 상승했다고 밝혔다.

shhwang@newspim.com