[서울=뉴스핌] 박가연 기자 = 의료기관발 보험금 누수 의혹이 이어지는 가운데 금융감독원이 보험사의 '제3자 리스크' 관리 체계를 강화한다. 보험사의 내부 통제를 강화한 것이지만, 보험사만으로는 의료기관 관련 위험을 관리하기 어려워 관계기관의 공조가 필요하다는 지적이 나온다.

28일 금융권에 따르면 금감원은 보험금 누수 의혹에 대해 '보험금 관련 제3자 리스크 관리 가이드라인'을 마련해 보험사가 상품 설계·제조부터 심사, 판매, 사후관리까지 전 과정에서 관련 내부통제를 강화하도록 할 계획이다.

금감원 관계자는 "올 초부터 실손의료보험 등에서 의료비 증가를 유발하는 제3자 리스크가 있다고 판단해 이를 경감할 방안을 검토해왔다"며 "상품 설계 단계부터 관련 리스크를 줄일 수 있도록 가이드라인을 준비하게 됐다"고 말했다.

제3자 리스크의 대표 사례로는 요양병원 '페이백'이 꼽힌다. 일부 요양병원은 암 환자를 유치하기 위해 비급여 진료비를 결제받은 뒤 치료비의 20~40%를 되돌려주는 '페이백' 영업을 하면서 실손보험금 누수 논란을 빚었다.

한 보험업계 관계자는 "페이백은 병원과 환자 사이에서 별도로 이뤄지는 거래라 보험사가 직접 확인하기 쉽지 않다"며 "정황이 포착되더라도 심증만으로는 보험사기 입건이나 경찰 고소까지 이어가기 어렵고 민간 보험사가 증거를 확보하는 데도 한계가 있다"고 말했다.

의료기관 관련 논란은 한방병원에서도 불거졌다. 삼성화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험 등 4개 손해보험사는 지난 4월 자생한방병원이 교통사고 환자에게 환자별 진단 없이 미리 제조한 한약을 반복 처방·투약하는 방식으로 자동차보험금을 부당하게 청구했다며 보험사기방지특별법 위반 혐의로 고소했다.

서울경찰청 금융범죄수사대는 지난 9일 자생의료재단과 자생한방병원 등 5곳을 압수수색하고 처방기록과 원외탕전실 조제기록 등을 확보해 조직적인 보험금 편취 여부를 수사하고 있다.

보험사들은 각사가 보유한 청구 자료를 취합해 공동 대응에 나섰다. 개별 보험사의 정보만으로는 특정 의료기관의 반복 청구 패턴을 파악하기 어려워 여러 보험사의 자료를 함께 분석해야 했다는 게 업계의 설명이다.

요양병원 페이백과 자생한방병원 사례는 모두 보험사가 직접 통제하기 어려운 의료기관의 행위가 보험금 지급에 영향을 미친 사례다. 의료기관발 보험금 누수는 보험사 자체 관리만으로 대응하기 어려운 구조적 리스크로 손해율 부담도 키우고 있다.

실제로 지난해 실손보험은 보험손익 1조8700억원 적자를 기록했고 경과손해율은 101.0%로 전년보다 1.7%포인트(p) 상승했다. 자동차보험도 올해 상반기 삼성화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험 등 4개 손해보험사의 평균 손해율이 84.5%로 전년 동기보다 1.9%p 상승했다.

보험사들은 이상 징후가 포착되면 보험사기 조사조직(SIU)에 조사를 의뢰하고 의료자문, 진료기록 검토, 현장 조사 등을 거쳐 사실관계를 확인한다. 보험사기 혐의가 구체화하면 수사기관에 수사를 의뢰하거나 보험협회 등을 통해 관련 정보를 공유한다.

그러나 다른 보험업계 관계자는 "보험사가 할 수 있는 영역은 의심 정황을 찾아내고 의료자문과 SIU 조사, 수사의뢰까지 진행하는 것"이라며 "의료기관이 개입된 사안은 보험사 단독으로 해결하기 어려운 구조인 만큼 관계기관 간 정보 공유와 공조 체계가 함께 보완돼야 실효성을 높일 수 있을 것"이라고 말했다.

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