전체기사 최신뉴스 GAM
KYD 디데이
사회 법원·검찰

속보

더보기

대법 "건보공단-제약회사 위험분담계약 환급금, 보험금 지급 대상 아냐"

기사입력 : 2024년08월11일 09:00

최종수정 : 2024년08월11일 09:00

[서울=뉴스핌] 김현구 기자 = 국민건강보험공단과 제약회사가 체결한 위험분담계약에 따른 환급금은 실손 의료보험에서 담보하는 보험금 지급 대상에 해당하지 않는다는 대법원 판단이 나왔다.

대법원 1부(주심 노태악 대법관)는 이모 씨가 A사를 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 원고 일부 승소로 판단한 원심 판결을 확정했다고 11일 밝혔다.

대법원 [사진=뉴스핌 DB]

이씨는 2016년 10월 A사와 배우자를 피보험자로 하는 보험계약을 체결했다. 이 보험계약은 질병으로 입원 치료시 가입 금액 한도(5000만원) 내에서 보상하고, 국민건강보험 또는 의료급여법 적용 시 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 본인부담액 중 급여 부분 90%와 비급여 부분 80%를 합한 금액을 지급하기로 돼 있다. 

항암 치료를 받은 이씨 배우자는 위험분담제에 따라 모 의약품을 투여받았다. 위험분담제는 신약의 효능·효과나 보험 재정 영향 등에 대한 불확실성을 제약회사가 일부 분담하는 제도이다.

이씨는 보험사가 환급금에 본인부담금을 포함한 3600만원을 지급해야 한다고 주장하며 소송을 제기했다. 반면 보험사는 이씨 배우자가 환급받았거나 환급받을 부분에 대해선 보험금을 지급할 의무가 없다고 반박했다.

1심은 "위험분담제에 의한 환급금 상당 금액까지 모두 포함한 금액이 이씨 배우자가 실제로 부담한 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 비용에 해당한다"며 원고 승소로 판단했다.

2심도 원고 일부 승소로 판단하면서도 위험분담제에 따른 환급금은 의료비 분담금이라고 볼 수 없다고 봤다. 재판부는 "위험분담제에 의한 환급은 요양급여를 제공한 의료기관이 하는 것이 아니므로 요양급여와는 무관하다"고 판시했다.

제약사의 환급은 의약품의 효능이 없는 등 모험으로 인한 손해를 보상하기 위해 지급하는 것으로, 사후 보상의 성격이 있다고 본 것이다.

대법원도 원심 판단이 옳다고 봤다.

재판부는 "손해보험은 보험사고로 인해 생길 피보험자의 재산상 손해를 보상하기 위한 것이므로, 피보험자에게 손해의 전보를 넘어서 오히려 이득을 주게 되는 결과를 가져오는 것은 손해보험제도의 원칙에 반할 여지가 있다"고 지적했다.

또 재판부는 "피보험자가 제약회사로부터 위험분담제에 따라 약제비용의 일부를 환급받음으로써 그 환급금 상당액을 실제 부담하지 않게 됐다면, 환급금 상당액이 보험계약에서 보상하는 손해에 포함되지 않는다는 사정은 명시·설명의무의 대상에도 해당하지 않는다"고 판시했다.

hyun9@newspim.com

[뉴스핌 베스트 기사]

사진
李대통령, 오광수 민정수석 사의 수용 [서울=뉴스핌] 이영태 선임기자 = 이재명 대통령은 13일 전날 밤 사의를 표명한 오광수 대통령실 민정수석비서관의 사의를 수용했다. 강유정 대통령실 대변인은 이날 오전 브리핑에서 "오광수 민정수석이 어젯밤 이재명 대통령께 사의를 표했다"며 이같이 말했다. 오광수 대통령실 민정수석비서관 [사진=대통령실] 강 대변인은 "이 대통령은 공직기강 확립과 인사 검증을 담당하는 민정수석의 중요성을 두루 감안해 오 수석의 사의를 받아들였다"고 전했다. 이어 "대통령실은 이재명 대통령의 사법개혁 의지와 국정 철학을 깊이 이해하고 이에 발맞춰 가는 인사로 조속한 시일 내에 차기 민정수석을 임명할 예정"이라고 부연했다. 대통령실 관계자는 차명 부동산과 차명 계좌 의혹으로 오 수석이 물러난 만큼 차기 민정수석 검증 기준에 청렴함 등이 포함될 것이야는 질문에 "일단 저희가 가지고 있는 국정철학을 가장 잘 이해하고 이를 시행할 수 있는 분이 가장 우선적인 이재명 정부의 인사검증 원칙이라고 할 수 있겠다"며 "새 정부에 대한 국민들의 기대감이 워낙 크기 때문에 그 기대에 부응하는 게 첫 번째 사명"이라고 답했다. 이 관계자는 오 수석 건을 계기로 인사 검증 기준이라 원칙이 마련될 수 있느냐는 질의에는 "이 대통령이 여러 번 표방했던 것처럼 우리 정부에 대한 기대감, 그리고 실용적이면서 능력 위주의 인사가 첫 번째 가장 먼저 포방될 원칙"이라며 "그리고 여러 가지 우리 국민들이 요청하고 있는 바에 대한 다방면적인 검토는 있을 예정"이라고 언급했다. medialyt@newspim.com 2025-06-13 09:43
사진
조은석 내란특검 "사초 쓰는 자세로" [서울=뉴스핌] 김현구 기자 = 이른바 '3대 특검(특별검사)' 중 내란 특검을 맡게 된 조은석(60·사법연수원 19기) 전 감사원장 권한대행이 13일 "수사에 진력해 온 경찰 국가수사본부, 고위공직자범죄수사처, 검찰의 노고가 헛되지 않도록 최선을 다해 사초를 쓰는 자세로 세심하게 살펴 가며 오로지 수사 논리에 따라 특검직을 수행하겠다"고 밝혔다. 조 특검은 이날 "수사팀 구성과 업무공간이 준비되면 설명해 드릴 기회를 갖도록 할 것"이라며 이같이 전했다. 조 특검은 현재 퇴직 후 별도 근무 중인 변호사 사무실이 없고 재택근무 중이다. 조은석 내란 특별검사. [사진=뉴스핌DB] 전남 장성 출신인 조 특검은 광주 광덕고와 고려대 법학과를 졸업한 뒤 1993년 수원지검 성남지청에서 검사 생활을 시작했다. 그는 대검찰청 중앙수사부 검찰연구관, 대검 공판송무과장, 대검 범죄정보1·2담당관, 서울중앙지검 형사3부장검사, 서울북부지검 차장검사, 광주지검 순천지청장, 서울고검 형사부장 등을 거쳤다. 이후 2014년 대검 형사부장 시절 세월호 참사 검경 합동 수사를 지휘했고, 청주지검장, 사법연수원 부원장을 지낸 뒤 문재인정부에서 서울고검장과 법무연수원장을 역임한 뒤 검찰을 떠났다. 2011~2025년 감사원 감사위원을 지낸 조 특검은 임기 중 전현희 전 국민권익위원회 위원장에 대한 감사가 '표적 감사'라며 제동을 거는 등 윤석열정부와 대립하기도 했다. 한편 이재명 대통령은 전날 저녁 내란 특검에 조 특검, 김건희 특검에 민중기 전 서울중앙지법원장, 채해병 특검에 이명현 전 국방부 검찰단 고등검찰부장을 각각 지명했다. 조 특검과 민 특검은 더불어민주당 추천, 이 특검은 조국혁신당 추천이다. 각 특검은 최장 20일간 준비기간을 거치게 되며, 내달 초 본격적인 수사가 이뤄질 것으로 예상된다. 내란 특검은 최대 60명, 김건희 특검은 40명, 채해병 특검은 20명의 검사를 파견받을 예정이다. hyun9@newspim.com 2025-06-13 07:42
안다쇼핑
Top으로 이동