[서울=뉴스핌] 조준경 기자 = '의료전달체계 문제점·정책과제는?' 이라는 주제로 지난 24일 진행된 KYD의료개혁 제3탄 (상)편에서는 우리나라 의료전달체계 강화를 위해 의료계 입장에서 볼 때 측면을 갖고 있는 사회주의적인 건강보험제도 개선에 대한 제언과 의료가 가지고 있는 공공성 측면에서의 의견이 나왔다.

중편에서는 계속해서 최기영 분당서울대병원 병리과 교수가 의료계 전문가로, 정지연 한국소비자연맹 사무총장이 의료를 실질적으로 이용하는 국민 입장에서 대담을 나눴다. 사회는 이형기 서울대 교수가 맡았다.

최 교수는 응급의료체계를 비롯한 의료전달체계에 있어서 병원의 등급만이 아닌 환자의 질병의 중증도를 기준으로 의사가 전원과 이송 철회를 결정할 권한이 있어야 한다고 강조했다.

정 사무총장은 전공의들의 집단 사직사태에 따라 발생한 경증 환자들이 응급의료를 대하는 인식변화를 언급하며, 자연실험에 의한 전체 국민들의 의료전달체계 인식 전환 가능성에 주목했다.

-아래는 토론 전문

-(이) "최 교수님 의료전달체계 얘기를 계속했는데 우리의 기본적인 가정 또는 가설은 의료 전달 체계가 좋아지면 실제로 환자의 임상 결과나 의료 성과가 좋아진다는 어떤 말하지 않은 가정이 전제돼 있는데 실제로 이를 뒷받침하는 과학적 근거가 있나요?"

▲(최) "미국에서는 메디케어 노인 건강보험과 메디케이드 저소득층 의료보험은 잘 작동하고 있으나 그 외의 국민은 자본주의 시장 원칙에 따른 민간 의료보험에 의존하기 때문에 의료의 질은 매우 높으나 그 비용이 어마무시합니다.

이런 미국에서는 의료 전달 체계를 확립해서 많은 국민들이 의료의 혜택을 받도록 하는 것이 전반적으로 미국 국민의 의료 성과에 도움이 될 거라는 원칙적인 설명은 많이 찾을 수 있었습니다. 그러나 전 국민 개보험을 실시하고 있는 한국이나 유럽 국가에서는 사정이 전혀 다릅니다.

영국이 자랑하는 NHS는 사회주의 의료의 표본이며 의료 전달 체계가 아주 잘 확립되어 있다고 평가받고 있으며, 인구 천 명당 의사 수는 3.2명입니다. 참고로 한국은 2.6명입니다. 그런데 영국 NHS가 당면하고 있는 문제가 매우 많고 다양한 문제 중에 치료를 위한 진료나 수술대기가 지적되고 있습니다.

예를 들어 입원 대기자 62만 명이 평균 6주를 대기, 외래 대기는 99만 명이 평균 3주를 대기하고 있습니다. 이런 상황은 코로나19 이후에 훨씬 더 악화됐습니다. 영국에서는 외래 진료를 위해 1차 의료원에서 진료 후 전문의나 병원으로 즉 2차 기관으로 의뢰하게 되었습니다. 그런데 이때 또 대기 시간이 발생하는데 2011년 3월에는 43만여 명이 52주를, 즉 1년 이상을 대기했습니다.

일부 병원의 경우에는 60주, 즉 14개월 이상 진료를 대기해야 했습니다. 현재에는 760만 명의 환자가 진료를 기다리고 있고, 12만 695명이 작년에 진료 대기 중에 사망하였습니다. 이런 일이 현재의 한국 의료에서 일어난다는 것은 상상하기 어려운데, 영국에서 이런 재앙적인 결과는 의료 사회주의가 갖는 고비용 저효율, 도덕적 해이, 게으름에 강제적인 의료 전달 체계가 상승 효과를 일으킨 때문이라고 판단합니다."

-(이) "정 사무총장님 다른 의견이 있으신가요?"

▲(정) "지금 저희가 우리가 추구하고자 하는 게 영국이나 미국의 모델은 아닌 것 같습니다. 그래서 일본이나 호주 등 나라들은 적절한 의료전달체계가 작동하면서, 적절한 시기에 적절한 치료를 받지 못하는 일이 없습니다. 그런 장점을 우리가 취해서 우리만의 의료전달체계를 만드는게 필요하다고 생각합니다."

▲(최) "우리나라에 유럽식 의료 사회주의 제도를 그대로 갖고 올 수 없고요. 또 미국 제도를 그대로 갖고 올 수 없다는 거에 전적으로 동의합니다. 우리가 가진 숙제는 우리나라 고유의 저효율 저비용 고효율 의료제도를 어떻게 발전시켜 나가느냐 의료보험 재정의 파탄을 막으면서 이걸 어떻게 지속 가능한 시스템으로 만들 거냐는 것이 중요하다고 생각합니다."

-(이) "정 사무총장님 연속해서 의료 전달 체계의 난맥상이 결국 지역 의료의 궤멸과도 무관치 않다는 지적이 많은데 둘 사이에는 어떤 연관성이 있나요?"

▲(정) "지역에 병원이 없으니까 지역 사는 걸 기피하는 경우들도 있고, 또 사람이 없으니까 병원이 안 생기는 악순환입니다. 지역에서도 필요할 때 적절한 진료를 받을 수 있는 그런 환경을 만드는 부분들이 선결 과제라고 봅니다.

소아가 아픈데 진료를 받을 수 없고, 다른 지역으로 원정 출산을 해야만 하는 상황에서 지역에 거주하는 것을 기피하는 것은 당연합니다. 또 수도권에서 멀어질수록 의사에 대한 연봉이 높아짐에도 지역을 기피하는 이유는 그 안에서 이루어지는 모든 의료 사고들이 개인에게 책임을 지도록 하는 구조 때문도 있습니다. 당직에 대한 부담도 있고요. 그래서 저희는 지역의사제라든지 의사 인력에 대한 확충이 필요하다는 얘기를 많이 했었는데, 지역에 대한 공공성 측면에서의 기본적인 인프라를 갖추는 게 선결돼야 한다고 봅니다.

-(이) "최 교수님, 우리가 지금까지 해오던 의료전달체계를 개선하려는 다양한 정책 논의는 결국 모두 병의원의 등급 중심이지 않습니까? 그렇다면 예를 들어 질병별로 의료전달체계를 따로 정의하고 관리해야 할 필요성은 없나요?"

▲(최) "질병별로 구분해서 의료 전달 체계를 구축해야 되는 것은 당연한 말씀입니다. 먼저 이 응급의료를 살펴보겠습니다. 의료전달 체계가 잘 갖추어졌다고 평가되는 영국 NHS 시스템에서는 잉글랜드 병원 응급실에서 대기하다 숨지는 환자가 한 주 평균 268명에 이른다는 보고가 있습니다. 영국 전체가 아니라 잉글랜드에 국한된 겁니다. 스코틀랜드 빼고요.

영국 응급의료협회는 작년 응급실에서 자리가 나길 기다리다 사망한 환자가 연간 1만 3919명으로 집계되었다고 발표했고, NHS는 올해 3월까지 응급실 대기자의 100%가 아니라 76%를 4시간 이내에 입원이나 전원 퇴원 처리하는 것을 목표로 삼았지만, 지난달 기준 실제 수치는 71%로 이에 미치지 못했다고 발표했습니다. 지난 2월에는 실제 입원하기까지 12시간 이상 기다린 환자가 44만 4천 명에 달했습니다. 이 연구는 구급차 도착 지연으로 사망한 환자는 포함하지 않고 있는 아주 보수적으로 계산한 숫자인데도 이 정도입니다. 따라서 응급의료는 일반적인 의료전달체계로는 해결되지 않는다는 것을 영국의 예에서 알 수가 있습니다.

앞에서 말씀드렸듯이 긴급을 요하는 응급실, 분만실 같은 곳은 의료전달 체계 적용 대상이 아닙니다. 응급환자와 산모는 의료기관의 크기에 상관없이 바로 환자를 받을 수 있는 병원으로 직행하여야 합니다. 다만 우리나라에서는 산부인과와 응급의료의 수가가 너무 낮고 무과실 의료사고의 경우에도 의사가 형사소송의 위험에 노출되어 있기 때문에 이에 대한 개선책이 의료 전달 체계보다 더 중요하다고 말씀드릴 수 있습니다.

응급질환 의료전달 체계의 일반적인 원칙을 보면 우선적으로 시간 민감성 질환 즉 병원에 도착하기 전에 심정지가 된 경우 중증 외상, 심근경색, 뇌경색 이러한 질환은 골든타임 내 병원에 도착해서 치료를 하는 것이 필수적입니다. 얼마나 빨리 치료를 전문가의 치료를 받느냐에 따라서 사느냐 돌아가시냐가 결정이 됩니다.

중증도가 낮은 응급질환은 작은 병원 응급실로 중증도가 높은 응급질환은 대형 병원 응급실로 이송하는 것이 원칙인데 이것이 지켜지려면 일반인과 구급대원 및 의료인을 위한 프로토콜이 제정되어야 하고 전 국민 교육이 시행돼서 일반인들도 이런 증상은 이거 큰 병원 가야 되는 거고 이거는 생명에 상관없으니까 작은 병원 응급실 가면 된다라는 것을 교육하는 것이 필요합니다.

병원 전 단계, 즉 병원에 오기 전에 구급대원이 최적의 병원을 선정하고 이송하는 체계도 매우 중요합니다. 아울러 무분별한 119 응급콜 방지가 중요한데, 비응급환자에 대한 '1339' 문의 번호가 예전에는 시행이 됐었는데, 2012년에 없어졌고 119 단일번호로 통합됨으로써 비응급질환의 응급실 방문이 증가된 면이 있습니다. 긴급한 정도와 중한 정도의 구별이 필수적이며, 환자 흐름의 조절 및 응급실 과밀화 해결이 필수적입니다.

이를 위해서는 환자의 중증도에 따라서 의료자원 분배의 결정권을 응급의료 전문의가 가져야 합니다. 예를 들면 응급실 내 경증 환자를 라고 판단이 되면 하급 의료기관으로 전원을 결정할 권리를 의사가 가져야 하며 이것이 진료 거부로 취급돼서는 안 되고 환자는 이 결정을 따라야 합니다. 응급실 진료에 대해서 제가 꼭 강조하고 싶은 내용이 있습니다. 응급실이 잘 운영되려면 응급실에 응급의학 전문의가 근무하는 것도 중요하지만 외과, 신경외과, 흉부외과, 내과 등 배우 진료과의 일상적인 여유가 필수적입니다.

교과서에서는 대학병원의 병실 가동률이 80% 정도인 것이 이상적이라고 쓰여 있습니다. 이렇게 평소 입원실 여유가 20% 정도는 있어야 중증, 외상, 심근경색, 뇌경색 등의 응급처치를 위해서 수술장이나 중환자실 및 일반 병실에 응급 사용이 가능하기 때문입니다. 우리나라처럼 중환자실의 수가가 낮은 상황에서는 개심술, 개두술 같은 예정된 중환의 수술 때문에 중환자실이 만석이어서 응급실에서 올라오는 환자를 받을 여유가 없기 때문에 이런 중환자를 받을 수 없는 경우가 비일비재합니다.

응급실에 수술할 전문의가 없어서가 아니라 즉 병원의 의사 수의 부족이 원인이 아니라 중환자실에 여유가 없기 때문입니다. 대학병원의 입원실과 중환자실은 왜 날마다 만석일까요? 세상의 모든 길은 로마로 통하듯 우리나라의 모든 의료 문제는 낮은 의료 수가에 기인합니다. 교과서적으로 80%의 병상 가동률을 유지했다가는 한국의 병원은 죄다 파산하게 됩니다. 실제로 대형 대학병원은 97~98%의 병상 가동률을 날마다 유지하고 있습니다.

누군가 퇴원해야 새 환자가 입원이 가능하다는, 즉 암으로 수술하기로 예정된 환자도 그날 아침에 퇴원한 사람이 없으면 입원해서 제때 수술을 못 받는 이런 실정인 게 대학병원의 현재의 실상입니다.

따라서 응급실에 환자를 받았다가는 그 다음에 처리가 안 돼서 입원실이 없기 때문에 받을 수가 없는 것이 소위 응급실 뺑뺑이의 원인 중에 하나라고 생각합니다. 원가의 70%에 불과한 낮은 의료 수가 때문에 배우 진료과의 여유가 없어서 연쇄적으로 응급실도 재기능을 못하는 것이 현재 대한민국 응급의료의 심각한 문제입니다. 이를 해결하기 위해서는 의료 수가의 적절한 원가 보장이 필요합니다.

-(이) "정 사무총장님 지금 의도한 것은 아니었지만 이제 전공의 사직이 결국 우리 최 교수님 말씀해 주신 교과서에 나오는 상황을 만들었어요. 그래서 이제 대형 병원 쏠림도 저하됐고요. 응급실도 이제 한산해졌고 배후에 여러 가지 병원 입원 가동률도 이제 많이 낮아졌습니다. 병원마다 좀 다르긴 합니다만 그래서 이러한 것을 혹자 비정상의 정상화다 이렇게 얘기를 하면서 이걸 자연 실험이라고 명칭을 붙이기까지 하는데 정말 그렇게 보시나요?"

▲(정) "자연 실험이라는 단어를 보고 굉장히 공감이 됐는데, 의료 사태가 장기화되면서 환자나 환자 가족들은 불안감에 지금 떨고 있습니다.

그럼에도 상급종합병원의 상황을 보면 경증 외래 환자들이 없어서 정말 응급실을 이용해야 하는 의료 소비자들이 적절한 때 지금 진료를 받을 수 있는 상황인 것 같고, 전문의들이 직접 환자들을 챙겨주고 있어서 이게 정말 상급종합병원의 모습인 것 같다는 역설적인 얘기가 나오고 있습니다.

소비자에게는 교육을 받을 권리, 좋은 환경에서 살 권리 등 8대 권리가 있는데 그 중에 굉장히 중요한 것이 안전할 권리입니다. 그래서 어디에 살든 필요할 때 제때 적절한 진료를 받을 수 있는 것은 소비자로서의 권리입니다.

지금 필수 의료 패키지 안에 보면 필수의료수가를 높이는 부분이 다 담겨 있습니다. 그리고 지역 완결형 의료 서비스 체계를 개편하는 방향이 다 담겨 있음에도 불구하고 의대 정원의 이슈가 너무 강하게 부각되다 보니 필수 의료 패키지에 대한 부분들이 논의조차 되지 못하고 있는 것이 굉장히 안타깝다는 생각이 들고요.

119와 관련해서 최 교수님께서도 많이 말씀 주셨는데 저는 119의 기능들이 정상화되는 부분들에 공감하고, 예전에는 어느 병원에 갈지에 대해 환자와 구급대원 사이 실랑이가 많았다고 합니다. 그런데 최근에는 의료의 현실이 엄중하다는 것을 환자들도 인식하고 있어서, 구급대원이 지정해주는 병원에 이의가 없다고 합니다. 그래서 119에 지금 굉장히 원활하게 돌아가고 있다는 얘기를 들었습니다. 환자들이 어떻게 행동해야 하는지를 자연실험을 통해 체득하고 있는 것입니다.

-(이) "그러니까 자연 실험이 우리 사회 의료 관련된 우리 사회는 이 문제를 그대로 드러내고 또 일정한 면에서 긍정적으로 영향을 준 게 있다는 말씀이 그런데요. 이게 과연 지속 가능하느냐 이제 그런 문제이거든요. 최 교수님, 빅5 병원의 경우 약간 편차는 있습니다만 한 달 적자가 이제 500억을 넘는다는 소문이 있는데 어떻게 보시나요?"

▲(최) "절대 지속 가능하지 않습니다. 현재 진료 체계에서는 전공의 없이는 3차 병원의 진료가 정상적으로 돌아갈 수가 없습니다. 왜냐하면 의료진의 40%가 지금 빠져 있기 때문입니다. 교수들은 전공의의 빈자리를 채우기 위해 날마다 외래 환자 입원 환자 당직 근무 수술 등을 전력을 다해 담당하고 있으나 이제는 너무 지쳐 자신의 건강마저 걱정하여야 할 상태가 되었습니다. 이러한 과로를 견디지 못하고 서울대병원과 서울아산병원은 다음 주부터 외래 진료와 정규 수술을 모두 하지 않는 휴진을 주중에 한 번 하기로 하였다고 합니다. 충청도의 일부 병원은 벌써 시행하고 있습니다. 서울아산병원은 지난 2월 20일부터 3월 30일까지 40일 동안에 의료 분야에서 511억 원에 달하는 적자를 냈으며 하루 13억 원 꼴로 5대 병원 모두 비슷한 사정이라고 알려졌습니다.

2월 6일에 발표된 잘못된 정책으로 인해 대부분의 전공의들이 결국 병원에 복귀하지 않는다면 대한민국이 자랑하던 고품질 저비용 진료는 완전히 소멸할 것이며 많은 대학병원들이 파산하거나

축소 운영될 것이기 때문에 국민이 진료받을 서비스의 질이 매우 악화될 것이라는 점에서 아주 심각한 문제입니다. 지금의 의료 사태가 해결되지 않는다면 아마도 몇 달 이내에 대형 3차 병원부터 인력 감축과 진료 축소가 진행될 것이며 심한 경우 폐업이 발생하게 될 것입니다. 이는 빙하기가 닥쳤을 때 커다란 몸을 갖고 있던 대형 공룡들이 먼저 멸종한 것과 같은 위치입니다. 이러한 대한민국 의료의 붕괴를 막기 위해서는 2월 6일 이전의 상태로 되돌리는 것 외에는 다른 근본적인 대책이 없습니다. 환자를 볼모로 잡고 환자의 진료 환경을 파괴하고 있는 것이 정부입니다.

국민의 건강을 위해서 정부는 의대 증원 정책을 즉시 중단하고 원점에서 전문가 논의를 시작하여야 합니다. 그 방법이 전공의를 병원으로 돌아오게 하는 유일한 방책입니다.

-(이) "이게 자연 실험이기는 한데, 2월 초순에 이전으로 돌아가면은 이 자연스러운 과정에 고양된 시민의 의식이 그대로 유지가 될까요?"

▲(정) "특수 상황이기 때문에 나타난 현상이고 사실 말씀하신 대로 우리나라의 그런 국민들의 민도가 사실은 굉장히 높은 거는 사실인 것 같습니다.

다만 전공의가 없다고 해서 빠져나갔다고 해서 의료 현장이 멈추는 이 현실이 정상인가라는 부분에 대해서는 사실은 좀 의구심을 제시할 수밖에 없는데요. 전공의에 대한 의존도가 지나치게 높은 의료 현장에 대한 부분들을 저는 개선할 필요가 있다고 생각하고 환자 입장에서도 사실은 전문의에 대한 전문의로부터 진료를 받아야지 사실 전공의에게서 받는다는 부분들은 저는 진료의 어느 측면에 따라서 좀 달라질 수 있어 있기는 하겠지만 이건 환자에 대한 부분들도 맞지 않다는 생각을 갖고 있고요.

의료 소비자 입장에서도 이 방향은 바람직한 방향이 아니기 때문에 분명히 개선돼야 될 부분이라고 생각이 되고 2월 6일 이전의 상황으로 자꾸 돌아가자라는 부분에 대해서는 또 동의하기가 어려운 게 그러면 무엇을 위해서 이렇게 몇 개월 동안 이렇게 서로 불편함을 감수하면서 강대강 대치를 이어가야 했냐는 질문을 던지지 않을 수밖에 없습니다.

병원들이 어려움이 누적되면서 저는 이 강대강 대치가 어느 큰 병원 하나가 문을 닫았다는 그런  슬픈 소식이 전해지면서 이게 멈추는 거 아닌가라는 약간 그런 좀 공포감과 두려움을 갖고 있는데 그전에 너무 원점 재검토에 대한 부분들만 강조한다는 것은 문제 해결에 대한 부분들이 저는 실마리가 되지 않을 것이라고 생각합니다.

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