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[뉴스핌=전선형 이진성 기자] “발목이 아픈데, 디스크치료인 도수치료를 권하지를 않나…일부 양심 없는 의사들의 과잉진료가 실손보험의 손해율을 높이고, 보험료 인상의 원인이 되는 겁니다” -A손해보험사 관계자
“실손보험은 건강보험에 적용되지 않는 의료비를 보장해주는 겁니다. 보험사들 사업비(설계사수수료 등) 부분은 생각도 안하고 보험금 많이 청구한다고 보험료 올려놓고, 왜 그 원인을 의사들의 진료행위 때문이라고 몰아가는 건지 이해가 안 됩니다” -B병원 관계자
실손보험을 두고 보험업계와 의료업계가 갑론을박중이다. 올해 최고 40% 가까이 보험료가 인상된 것을 두고 서로 ‘네 탓’이라며 목소리를 높이고 있는 것이다.
6일 보험업계와 의료계에 따르면 지난해 손해보험사 실손보험 평균손해율은 129.6%로 집계됐다. 실손보험 손해율 공시를 시작한 지난 2011년 이래 가장 높은 수치다.
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손해율((보험금/위험보험료)*100)은 가입자가 내는 보험료에 견줘 보험사가 가입자에게 지급하는 보험금의 비율로, 100%를 넘으면 가입자들이 낸 보험료에 견줘 보험사가 돌려준 보험금이 많다는 뜻이다.
손해율이 가장 높은 곳은 현대해상으로 153.9%를 나타냈다. 이어 흥국화재가 153.1%, 한화손해148.8%, 롯데손해 136.4%, 동부화재 130% 순이다.
손보사들은 지난해 실손보험 손해율 증가를 핑계삼아 올해 보험료를 인상했다. 그러면서 손해율 인상 주범에는 ‘의료업계의 과잉진료가 있다’고 주장했다.
하지만 의료업계는 이를 전적으로 반박하고 있다. 오히려 사업비 등 상품설계가 잘못돼 있는 것 아니냐며, 특히 '보험사의 손해율 산식에는 부가보험료 등의 사업비 부분이 빠져있어 실제수치와 괴리가 있다'고 지적했다.
의료계 관계자는 "손보사에서 비급여 진료에 대해 50%수준만 지급하고 있다"면서 "막상 손해율 계산에선 전체 의료비를 지원한 것처럼 꼼수를 부리는 등 사실과 다른 주장을 펼치고 있다"고 말했다.
실제 지난달에는 한국보건사회연구원이 보험사들의 지난 2014년 실손보험 손해율((보험금/위험보험료+부가보험료)*100)은 96.6%대라는 결과를 내놓기도 했다.
이에 대해 한 금융업계 전문가는 “최근 일부 병원들의 과잉진료 행위가 실손보험 손해율에 영향을 미쳤다”라며 “사실 보험사와 의료업계 싸움에는 궁극적으로 ‘비급여 표준화 시행’이란 문제가 존재하고 있다”고 말했다.
비급여 의료비 표준화란 실손보험을 받을 수 있는 청구항목을 의료업계 전체적으로 통일화하자는 것이다.
현재 병원마다 의술이나, 병실규모 등의 이유로 같은 병명일지라도 병원마다 치료비가 천차만별이다. 일례로 디스크 치료를 위한 도수치료 방식도 A병원은 1만5000원인 반면 B병원은 9만원이 받고 있다.
한 손보사 관계자는 “비급여 부분은 의사들이 임의적으로 정할 수 있다”며 “소비자 입장에서는 치료비가 20만원이든, 30만원이든, 실손보험에서 처리가 되기 때문에 부담없이 치료를 받을 수 있다. 일부 의사들 사이에서 이 때문에 도덕적해이가 발생하고 보험금 청구가 기하급수적으로 늘어나게 되는 것”이라고 말했다.
그러나 비급여표준화에 대한 논의를 해야 할 금융위원회와 보건복지부는 뒷짐만 지고 있다. 문제의식은 있어도 섣불리 개입하기 어려운 사안이라는 게 이유다.
보건복지부 고위 관계자는 “의료기관에 대한 비급여 의료비 쪽을 체계화 시키면 보험사 손해율은 낮아진다”며 “하지만 의료계 반발과 더불어 내부적으로 의견이 엇갈려 의견을 내지 못하는 상황”이라고 전했다.
금융위 고위 관계자 또한 “실손보험금을 청구하고 이 때문에 보험료를 올리는 악순환 구조는 바람직하지 않다”면서도 “하지만 건들이는 순간 국민들의 건강보험 체계를 수정해야하기 때문에 만만한 작업은 아니다. 좀 더 추이를 보고 지켜봐야 한다”고 말했다.
[뉴스핌 Newspim] 전선형 기자 (intherain@newspim.com)
