보암모 '암보험 약관 변경' 이유로 보험금 요구...법원은 "근거없다"

기사입력 : 2020년03월10일 12:00

최종수정 : 2020년03월10일 12:00

"암 입원비 축소 위해 약관 변경해, 입원비 지급 거부"
법원이 약관내 직접치료 판결로 규정, 약관과 무관

[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = 보험사에 대응하는 암환우 모임(보암모)은 보험사들이 정당한 보험금을 지급하지 않기 위해 암보험 약관을 변경했다고 주장한다.

그러나 법원 판단은 보암모의 주장과 달랐다. 보험사가 진행한 약관과 상관없이 보험금 지급 여부를 판결해왔다. 이에 보암모의 주장은 근거가 부족하다는 게 업계의 중론이다.

10일 보험업계에 따르면 보암모는 보험사들이 암으로 인한 요양병원 입원보험금(입원비) 축소를 위해 약관을 지속적으로 변경, 정당하게 지급해야 할 입원비를 지급하지 않는다고 주장한다. 보암모는 약관의 해석이 모호할 경우 '작성자불이익원칙'에 입각해 보험사는 보험금을 지급해야 한다는 주장이다.

그러나 이 같은 보암모의 주장은 근거가 부족한 것으로 나타났다.

보험상품은 부합계약(계약의 형식은 취하나 보험사가 결정하고 가입자는 따르는 계약)으로 약관 그 자체가 상품이다. 이에 모호한 해석이 가능할 경우 이를 명확하기 위해 약관을 개정한다. 즉 약관 개정은 상품의 완성도를 높이기 위한 과정인 셈이지, 보험금 지급을 거부하기 위한 과정으로 보면 안되는 것이다.

이와 관련해 법원도 암보험 약관 변경과 상관없이 동일한 기조로 보험금 지급 여부를 판단해왔다. 보암모의 주장처럼 보험금을 지급하지 않기 위해 약관을 개정했다는 주장과 부합하지 않는 판결이다.

부합계약인 보험은 약관을 작성한 보험사와 약관에 따르는 가입자 간 정보비대칭이 발생한다. 이에 작성자불이익원칙을 적용한다. 작성자불이익원칙은 일종의 소비자보호제도인 셈이다. 하지만 명확한 법리적해석이 나오면 약관의 모호함은 사라지며, 판결 이전의 약관도 소급 적용된다.

◆ 대법원 판결, 과거 약관에 일괄적용...논란꺼리 없어

삼성생명·한화생명·교보생명 등이 판매한 암보험 입원비와 관련된 약관 유형은 크게 3가지로 구분된다. ❶암 치료를 직접목적(2010년 이전 판매) ❷암을 직접 치료하기 위한 목적(2010~14년) ❸암의 직접적인 치료를 목적(2014년 이후) 등이다.

[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = 암보험 입원보험금 약관 유형 및 법원 판결 2020.03.09 0I087094891@newspim.com

보암모는 1번 대비 2·3번의 약관은 입원비 지급을 더 좁게 해석하는 약관이라는 주장이다. 1번은 입원의 목적이 암 치료 여부를 묻는 것이며, 2·3번은 입원해서 받는 치료가 암 치료를 목적으로 해석할 수 있기 때문이다.

그러나 법원은 약관 개정 여부와 상관없이 입원비 지급 기준을 판단했다. 쟁점은 '제거' 또는 '증식억제' 유무였다. 즉 암을 직접적으로 제거하거나 증식억제를 위한 입원의 경우 입원비를 지급하되, 그렇지 않은 입원은 지급이 불필요하다 판결한 것이다.

특히 지난 2010년 대법원(2010다40543)은 1번 유형 약관에 대해 명확하게 정의했다. 해당 판결문에서는 '암 치료 직접목적 입원의 의미'는 ▲암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 입원 ▲암 자체 또는 암의 성장으로 인해 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 치료에 필요한 입원 등 2가지다.

덧붙여 '암이나 암 치료 후 그로 인해 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 수술을 암 치료 직접목적의 의미로 보기 어렵다'고 판결했다.

법리적 해석과 적용을 담당하는 사법부 최고기관인 대법원이 약관의 모호한 부분을 결론 낸 것. 이에 2010년 이전 판매된 암보험 약관에도 대법원의 판결이 모두 적용, 작성자불이익원칙을 적용할 수 없게 됐다.

2010년 대법원이 직접 '직접치료'에 대한 법리적 해석을 하기 전·후 법원의 판결도 동일하다.

가령 1번 유형인 '암 치료를 직접목적'한 대법원의 판결(2008다13777, 2013다9444)이나 2번(서울중앙2015가소4629, 전주지법2015가단23) '암을 직접치료 하기 위한 목적', 3번(수원지법2015나30739) '암 직접치료를 목적' 등의 약관 모두 직접치료가 있으면 입원비를 지급하되 후유증이나 합병증을 치료하기 위한 목적의 입원은 보험금 지급이 어렵다는 것이었다.

보험업계 관계자는 "소비자가 불리하게 약관을 변경해 '암 직접치료'의 해석 범위를 축소시켰다는 보암모의 주장과 달리 법원은 약관의 유형과 상관없이 같은 판결을 내렸다"며 "후유증이나 합병증이 아닌 암 직접치료 여부가 입원비 지급 유무의 핵심"이라고 말했다.

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