전체기사 최신뉴스 GAM
KYD 디데이

[단독] '칼'로 절개 해야 수술일까? 新의료기술 보험금 거부 논란

기사입력 : 2021년02월18일 13:25

최종수정 : 2021년02월18일 14:57

※ 본문 글자 크기 조정

  • 더 작게
  • 작게
  • 보통
  • 크게
  • 더 크게

※ 번역할 언어 선택

보험사들, 하이푸수술 '보상 안 한다' 약관 개정
보건당국은 수술...당국은 "약관과 판례 종합적 고려해야"

[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = # 메리츠화재 건강보험에 가입한 A씨는 자궁근종(자궁에 생긴 양성종양)으로 고강도집속형초음파수술(HIFU, 하이푸)을 받고 수술보험금을 청구했다. 메리츠화재는 하이푸수술이 약관에서 정의한 수술에 부합하지 않는다며 보험금 지급을 거절했다. 그러나 보건당국은 하이푸수술을 신의료기술을 적용한 수술이라고 봤다. 약관에는 수술의 정의에 부합하지 않더라도 보건당국이 인정했다면 수술비를 지급한다고 명시돼 있다.

메리츠화재 등 일부 보험사들이 약관상 수술의 정의를 지나치게 협소하게 적용, 수술보험금을 미지급하고 있다는 지적이 나온다.

18일 보험업계에 따르면 메리츠화재 등 일부 보험사들은 보건복지부가 인정한 수술기법으로 치료 받아도 보험 약관상 '수술의 정의'에 부합하지 않는다는 이유로 수술보험금을 지급하지 않는 것으로 드러났다.

보험 약관상 수술은 '의사가 생체를 절단·절제 등의 조작을 가하는 행위'다. 몸의 일부를 메스 등 수술도구로 자르거나 도려내는 등의 변형이 있어야 한다는 의미다. 이에 메리츠화재는 A씨에게 '하이푸수술은 수술의 정의에 해당하지 않아 보험금을 지급할 수 없다'고 통보했다.

문제는 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회에서 치료효과를 인정했다면 약관에서 정의한 전통적인 수술기법이 아니더라도 수술에 해당, 수술보험금을 지급해야 한다는 점이다.

감사원은 금융소비자 보호시책 추진실태 등을 통해 보험 약관의 수술의 정의를 외과적 수술로만 한정하는 것은 불합리하다고 판단, 금감원에 수술 보험금 지급 대상을 의료법상 인정받은 신의료기술까지 확대하도록 통보했다. 이에 금감원은 2013년 보험 약관의 '수술의 정의'에 신의료기술을 포함한다고 명시토록 했다.

[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = 메리츠화재 건강보험 중 '수술' 약관 일부 2021.02.18 0I087094891@newspim.com

하이푸수술은 고강도의 초음파를 종양세포에 집중적으로 조사하는 방식으로 세포를 태우는 치료법이다. 외과적 수술과 거의 비슷한 효과를 낼 수 있지만, 피부를 절개하지 않는다.

메리츠화재는 지난해 하반기 상품을 개정 하면서 약관 일부를 수성했다. 수정 약관에서는 하이푸수술 등을 수술의 정의에 해당하지 않는 '시술'이라고 예시했다. 즉 보험금을 지급하지 않겠다는 의미다.

보험은 부합계약(계약의 형식은 취하나 보험사가 결정하고 가입자는 따르는 계약)으로 약관 그 자체가 상품이다. A씨는 약관 개정 이전에 가입, 보험금을 지급해야 한다는 게 업계 전문가들의 지배적인 시각이다. 약관을 변경하면서 이전 가입자에게도 불리한 내용을 적용했다는 것.

조현덕 올바른보험교육 대표는 "과거 보험사들은 하이푸수술 보험금을 지급해왔다"면서 "지난해부터 일부 보험사들이 관련 수술 보험금을 미지급하는 사례가 증가하고 있다"고 설명했다.

이에 대해 금감원은 '그레이존'이 있다고 설명한다. 신의료기술평가위원회에서 인정했어도 수술에 가까운지 시술에 가까운지 따져볼 필요가 있다는 것. 이에 해당 상품 약관과 함께 법원의 판단 등을 종합적으로 고려해야 한다는 입장이다.

금감원 관계자는 "하이푸수술은 분쟁마다 법원의 판단도 다르다"면서 "약관과 판례를 종합적으로 고려해야 하지만, 소비자보호를 위해서는 가급적 지급해야 한다"고 말했다.

메리츠화재는 하이푸수술과 관련 해석이 불분명하기 때문에 최근 약관 개정에서 그 의미를 명확히 했을 뿐이라고 내부 방침을 전했다. 보험금을 지급하지 않는 것이 메리츠화재의 입장이라는 의미다.

한편, 최근 삼성화재 가입자는 하이푸수술 보험금을 지급하라며 금감원에 민원을 제기, 이에 금감원은 보험금 지급을 권고했다. 약관을 해석 후 지급해야 한다는 결론 났다는 의미다. 약관이 불명확할 경우 '작성자불이익 원칙'에 따라 가입자에게 유리하게 해석해야 한다.

0I087094891@newspim.com

[뉴스핌 베스트 기사]

사진
김주애, 아빠 따라 첫 외교무대 데뷔 [서울=뉴스핌] 이영종 통일전문기자 = 김정은 북한 국무위원장의 딸 주애(12)가 중국 방문길에 동행한 것으로 확인됐다. 북한 관영 조선중앙통신은 2일 밤 김정은의 베이징역 도착 소식을 전하면서 3장의 사진을 공개했다. [서울=뉴스핌] 이영종 통일전문기자 = 김정은 북한 국무위원장이 2일 오후 전용열차 편으로 베이징역에 도착해 중국 측 인사들의 환영을 받고 있다. 김정은 뒤편으로 딸 주애(붉은 원)와 최선희 외무상이 보인다. 김주애가 해외 방문에 나선 건 이번이 처음이다. [사진=조선중앙통신] 2025.09.02 yjlee@newspim.com 여기에는 환영나온 왕이 외교부장 등 중국 측 인사와 만나는 김정은 바로 뒤에 서있는 딸 주애가 드러난다. 김주애가 해외 방문에 나선 건 지난 2022년 11월 공개석상에 등장한 이후 처음이다. 김주애는 검은색 바지 정장 차림으로 김정은을 따라 전용열차에서 내렸고, 그 뒤는 최선희 외무상이 따랐다. 그러나 붉은 카페트를 걸어가는 의전행사에는 빠져 공식 수행원에 명단을 올리지는 않을 것으로 보인다. 김주애가 중국 전승절(3일) 행사참석을 위해 방중한 김정을을 수행함으로써 그의 후계자 지명 관측에는 더 힘이 실릴 것으로 보인다.  또 시진핑 국가주석 등 중국 지도부와 김정은이 만나는 자리에 주애가 동행할 가능성이 높다는 점에서 '알현 행사' 성격을 띠게 될 것이란 관측도 나온다. yjlee@newspim.com 2025-09-02 22:00
기사 번역
결과물 출력을 준비하고 있어요.
기사제목
기사가 번역된 내용입니다.
종목 추적기

S&P 500 기업 중 기사 내용이 영향을 줄 종목 추적

결과물 출력을 준비하고 있어요.

긍정 영향 종목

  • Lockheed Martin Corp. Industrials
    우크라이나 안보 지원 강화 기대감으로 방산 수요 증가 직접적. 미·러 긴장 완화 불확실성 속에서도 방위산업 매출 안정성 강화 예상됨.

부정 영향 종목

  • Caterpillar Inc. Industrials
    우크라이나 전쟁 장기화 시 건설 및 중장비 수요 불확실성 직접적. 글로벌 인프라 투자 지연으로 매출 성장 둔화 가능성 있음.
이 내용에 포함된 데이터와 의견은 뉴스핌 AI가 분석한 결과입니다. 정보 제공 목적으로만 작성되었으며, 특정 종목 매매를 권유하지 않습니다. 투자 판단 및 결과에 대한 책임은 투자자 본인에게 있습니다. 주식 투자는 원금 손실 가능성이 있으므로, 투자 전 충분한 조사와 전문가 상담을 권장합니다.
안다쇼핑
Top으로 이동