[세종=뉴스핌] 신도경 기자 = # A 씨는 운전 중 순간적인 졸음으로 중앙선을 침범해 교통사고를 일으켰다. 국민건강보험공단은 이를 '중대한 과실'로 보고 A 씨가 받은 보험 급여를 부당이득으로 간주해 진료비 환수 처분을 내렸다. 억울함을 느낀 A 씨는 즉시 '이의신청 제도'를 활용했고 환수 처분 취소를 받아 권익을 보호받았다.

# B 씨는 건강보험료 체납으로 보험 급여가 제한된 상태에서 병원 진료를 통해 보험 급여를 받았다. 건보공단은 가입자가 건강보험료를 체납하면 급여 제한을 할 수 있는 내용의 법령에 따라 B 씨에게 지급된 공단부담금을 환수하라고 했다. '이의신청 제도'를 이용한 B 씨는 자진 납부, 급여 제한 기간 동안 가입자가 진료 사실 통지서를 받지 못했던 점 등을 인정받아 환수 처분 취소를 받았다.

30일 국민건강보험공단에 따르면, 건보공단이 행한 처분이 위법하거나 부당하다고 느낄 때 '이의신청 제도'를 이용하면 복잡한 행정소송을 거치지 않고도 신속하게 권리를 구제받을 수 있다.

이의신청 제도는 건강보험 가입자 및 피부양자의 자격, 보험료 등, 보험급여, 보험급여 비용에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 사람(개인·법인 등)이 공단에 제기하는 권리구제 제도다. 국민이 이의신청을 하면 건보공단 직원, 사용자단체, 근로단체, 시민단체, 변호사 등으로 구성된 이의신청위원회(위원회)에서 사례를 판단해 환수 처분 취소를 내린다.

이의신청 제도는 법률가가 아니더라도 처분의 당사자라면 국민 누구나 신청 가능하다. 온라인은 홈페이지에서 신청하면 된다. 방문할 경우 건보공단 본부, 지역본부, 전국 각 지사에 찾아가면 된다. 우편을 이용할 경우는 강원도 원주시 국민건강보험공단 이의신청위원회 앞으로 보내면 된다.

대리 신청도 가능하다. 권리구제 신청인의 배우자, 권리구제 신청인 또는 배우자의 사촌 이내의 친족, 변호사 등 대리인을 선임할 수 있다. 다만 반드시 위임장과 법정대리권을 증명하는 서류를 제출해야 한다. 어떤 처분을 받았는지 등의 처분 내용, 부당 이유를 쓰면 된다.

이의신청 제도는 반드시 건보공단의 '처분'이 존재해야 한다. 많은 국민이 처분 전 단계에서만 신청이 가능한 것으로 오해하지만, 처분을 재판단하는 절차이므로 반드시 '처분'이 있어야 신청할 수 있다.

신청 기한도 반드시 준수해야 한다. 처분이 있음을 안 날로부터 90일 이내에 신청해야 하며 처분이 있은 날로부터 180일이 지나면 제기할 수 없다. 두 날 중에 먼저 도래하는 날이 이의 신청의 기한이다.

최근 사례에 따르면 보험료 체납으로 급여가 제한된 상태에서 병원을 이용했다가 환수 고지를 받은 A 씨는 이 제도를 이용해 환수 처분 취소를 받았다. B 씨는 졸음운전으로 인한 중앙선 침범 사고를 고의성 없는 불가항력적 사유로 인정받아 구제받은 바 있다.

건보공단은 "가입자가 급여 제한된 상태에서 병원을 이용하게 되면 건보공단은 이때 지급한 공단 부담금을 부당이득금으로 결정해 가입자에게 환수할 수 있어 원처분이 위법한 것은 아니다"라며 "다만 위원회에서는 보험료 납부를 유도하기 위한 급여 제한의 입법 취지, 자진 납부 행위, 급여 제한 기간 동안 가입자가 진료 사실 통지서를 받지 못했던 점 등을 고려했다"고 설명했다.

B 씨의 경우에 대해서는 "운전하다 졸리면 쉼터에서 정차해 쉬었다가 운전해야 하지만 (위원회는) 순간적으로 전방주시 부주의로 중앙선을 침범한 것이 추월이나 여타 목적을 달성하기 위해 중앙선을 침범하는 것과 동일사고를 유발했다고 보지 않았다고 판단했다"며 "사고발생경위, 양상, 운전자 운전능력 등의 상황을 종합적으로 고려해 판단했다"고 밝혔다.

건보공단은 "유사하거나 동일한 주장의 이의신청이라도 사고 발생 경위가 달랐다거나 주장을 뒷받침할 자료가 없다면 결과는 또 달라질 수 있다"고 강조했다. 이어 "이의신청 제도는 누군가의 억울함을 풀어주는 작은 희망"이라며 "심의하고 결정하는 과정에서 신중하게 다루고 있다"고 설명했다.

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