[세종=뉴스핌] 신도경 기자 = 보건복지부가 오는 7월 1일부터 도수치료 가격을 1일당 4만3850원으로 정해 환자가 95%(4만1658원)를 부담하고 건보공단이 2192원을 부담하도록 하는 가운데 의료급여 1종·2종 환자나 차상위계층 환자도 별도의 감면 없이 본인부담률 95%를 적용받을 예정이다.

복지부는 19일 이같은 내용을 담은 '도수치료 급여기준 관련 질의응답'을 배포했다.

-관리급여란
▲필요한 치료 수준보다 과잉으로 시행되는 비급여 시술을 합리적 가격과 치료에 필요한 적정 기준을 정해 필요 이상의 과잉 진료를 막고자 도입된 건강보험 급여제도다.

-관리급여가 되면 어떤 장점이 있나
▲지역이나 병원별로 차이가 큰 도수 치료비를 적정 가격으로 낮춰 국민부담을 줄이고 치료에 필요한 적정 수준의 진료 서비스를 받을 수 있다. 실손보험에 가입하지 않은 국민의 치료비 부담이 줄어들 것으로 기대된다.

-의료급여 1종, 2종 환자나 차상위계층 환자도 별도의 감면 없이 본인부담률 95%인가
▲관리급여는 본인부담률 95% 적용된다.

-연간 치료 횟수를 정한 이유는
▲통상적으로 도수치료를 받는 분들은 평균적으로 연간 12회 이하를 받고 있다.

-도수치료를 추가로 더 많이 받고 싶은데 가능한가
▲도수치료는 환자의 증상과 질환 상태에 따라 의사의 의학적 판단하에 시행되며 이와 달리 피로회복, 체형교정 등 개인적 필요에 의한 도수치료는 전액 본인부담으로 가능하다. 다만 건강보험, 실손보험은 적용되지 않는다.

-도수치료를 동일한 날 경추, 요추 두 부위에 실시한 경우 2회 산정 가능한가
▲도수치료는 여러 부위에 실시해도 입원·외래 불문하고 1일 1회만 산정 가능하다.

-도수치료 인정기준에서 주 2회 이내의 기준은 어떻게 되나
▲주 2회 이내의 주 단위는 월요일부터 일요일까지를 의미한다.

-도수치료 '연간 총 15회'에서 연간의 기준은 어떻게 되나
▲'연간'은 회계연도 매년 1월 1일부터 12월 31일을 의미한다. 2026년은 적용일인 오는 7월 1일부터 12월31일까지 15회 산정 가능하다. 다만, 수술 또는 골절 등으로 인한 관절 구축, 강직의 뚜렷한 소견이 있는 경우 의사의 의학적 판단에 따라 총 24회까지 산정할 수 있다.

-올해 건강보험 자격으로 도수치료 10회를 관리급여 적용받았다. 같은 해 건강보험에서 의료급여 수급권자로 자격이 변경되면 다시 15회 급여 적용 받을 수 있나
▲건강보험, 의료급여, 보훈 자격 불문하고 환자당 연간 15회(의학적 판단에 따른 예외 사유에 해당하는 경우 24회)까지만 관리급여가 적용된다. 연내 건강보험에서 의료급여로 자격이 변경된 경우 잔여횟수인 5회(의학적 판단에 따른 예외사유에 해당하는 경우 14회)만 관리급여 적용된다.

-도수치료와 동시 산정 불가 항목은
▲마사지 치료는 소정 점수에 포함돼 별도 산정이 불가하다. 단순운동치료, 운동치료 , 재활기능치료와는 동일 날 실시한 경우에는 주된 항목의 소정점수만 산정할 수 있다.

-도수치료 시행 전 우선 시행하는 기본물리치료와 단순재활치료는 무엇이 있나
▲물리치료와 재활치료는 환자에게 도수치료를 시행하기 전에 2주(14일) 이상의 기간 동안 4회 이상 시행이 필요하다.

-도수치료 관리급여 적용(7월 1일) 이전에 시행한 기본물리치료 및 단순재활치료도 우선 시행으로 인정돼 도수치료를 산정할 수 있나
▲도수치료가 관리급여로 적용(7월 1일)되기 이전에 도수치료 급여기준의 우선 시행이 필요한 기본물리치료 또는 단순재활치료 행위가 이루어졌다면 산정 가능하다.

-타 요양기관에서 기본물리치료 및 단순재활치료를 2주 이상 시행 후 내원하였을 경우 내원 당일 도수치료를 시행해야 하나
▲타 요양기관에서 치료 후 내원한 경우에도 도수치료 시행이 가능하다.

-급여기준 상 우선시행 기간을 최소 2주 이상으로 규정한 것에 대해서 수술환자의 경우에도 기간을 반드시 준수해야 하나
▲수술이 필요한 근골격계 질환의 환자인 경우에는 일반적으로 수술 전 우선 시행이 필요한 이학요법 행위들이 이루어졌을 것으로 판단되나 부득이한 경우 의사의 의학적 판단에 따라 도수치료 시행이 가능하다.

-외래 진료 시 도수치료와 국소주사 등(관절강내, 신경간내주사, 신경차단술 등)을 동시에 실시하면 요양급여비용으로 산정 가능한가
▲ 의사의 의학적 판단에 따라 국소주사 등(관절강내, 신경간내주사, 신경차단술 등)의 인정기준에 부합한다면 산정할 수 있다.

-요양기관에서 의사 1인 또는 물리치료사 1인이 하루에 청구할 수 있는 도수치료 환자 수의 상한선이 있나
▲의사 또는 물리치료사 1인당 실시 인원을 제한하고 있지 않는다.

-동일 날 A 요양기관에서 도수치료를 받은 환자에게 B 요양기관에서 도수치료를 실시하면 산정 가능한가
▲도수치료는 요양기관 불문하고 환자당 1일 1회만 산정 가능하다. B 요양기관에서 실시한 2번째 도수치료는 산정할 수 없다. 따라서 요양기관은 내원한 환자의 도수치료 실시횟수를 도수치료관리시스템에서 반드시 확인해야 한다.

-관리급여 도수치료와 비급여 치료인 체외충격파치료·신장분사치료 등 비급여 물리치료를 동시에 시행해야 되나
▲현행 국민건강보험법 체계에서는 급여 행위와 비급여 행위의 병행치료를 별도로 제한하고 있지는 않으나 체외충격파 등 비급여 행위 시술 시 전문학회의 가이드라인을 준수하기를 권고하고 있다. 해당 비급여의 동시 시술 행위에 대해서는 별도 모니터링이 진행될 예정이다.

-도수치료는 모든 질환에 대해 산정 가능한가
▲도수치료는 요통, 척추관 협착증, 관절 구축 등 '기능이상 및 통증이 지속되는 근골격계 질환'에 대해 급여가 인정된다. 특정상병으로 제한하고 있지는 않다. 다만, 근골격계 질환 외에는 요양급여비용을 산정할 수 없다.

-도수치료 급여대상인 근골격계 질환은 주상병인 경우에만 해당되나
▲도수치료의 급여대상인 '기능이상 및 통증이 지속되는 근골격계 질환'의 상병명이 주상병이거나 부상병인 경우 모두 관리급여가 적용된다.

-야간이나 공휴일에 실시한 경우 야간·공휴 가산을 적용할 수 있나
▲관리급여의 요양급여비용 산정 시 요양기관 종별가산율 및 그 밖에 소아·야간·공휴 등 각종 가산을 적용하지 않는다.

-도수치료는 1인의 물리치료사가 다수의 환자를 상대로 동시에 적용 가능한가
▲도수치료는 기능이상 및 통증이 지속되는 근골격계 질환에 대해 의사 또는 물리치료사가 수기로 일대일로 30분 이상 실시한 경우 산정할 수 있다.

-도수치료는 언제부터 관리급여로 적용되나
▲올해 7월 1일 예정이다.

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