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[쫄깃한 보험이야기] 해지 직후 암 판정 받으면...보험금은?

기사입력 : 2020년10월01일 08:00

최종수정 : 2020년10월01일 10:39

분쟁 많은 암 보험...보험금 지급 여부는
진단시점, 원발암 기준으로 판단이 원칙

[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = 암 보험을 해지한 직후 몸이 안 좋아 병원에 갔더니 중증 암에 걸렸다는 진단을 받았다면 보험금을 받을 수 있을까? 소액암으로 구분하는 유방암이 고액암인 뼈암으로 전이됐다면 보험금은 500만원일까, 5000만원일까? 가입 당시에는 소액암종으로 구분됐지만 발병시 고액암종으로 구분한다면 보험금은 어떻게 될까? 가입자와 보험사 간에 분쟁이 끊임없이 발생하고 있는 사례들이다.

[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = 사진 [게티이미지] 제공 2020.09.28 0I087094891@newspim.com

◆ 암 보험 주요 분쟁 사례...보험금 지급 여부는

암 보험이 다른 보험과 구분되는 특징이 있다. 우선 가입 후 90일 동안은 보험사고가 발생해도 보험금을 지급하지 않는 면책기간이 있다. 둘째, 가입 후 1년 혹은 2년 동안 발생한 보험사고는 보험금을 50%만 감액 지급한다. 면책기간과 감액기간을 설정한 이유는 이른바 '역선택'을 방지하기 위해서다. 즉, 본인 스스로 암이 의심되지만 병원에 가지 않았던 사람이 가입 직후 보험금을 받아가는 것을 막기 위해서다.

셋째, 암 종류에 따라 고액암·일반암·소액암으로 구분한다. 통상 고액암은 일반암의 2배를 보장하고, 소액암은 10%만 지급한다. 일반암 보장금액이 5000만원인 조건으로 가입했다면 고액암에 걸리면 1억원의 보험금을 받는다. 소액암은 500만원의 보험금을 수령한다.

A씨는 암 보험을 해지한 직후 암 진단을 받았다. 이 경우 해지한 암 보험에서 보험금을 받을 수 있을까? 결론부터 말하면 받을 수 있다. 암 확정진단 시점이 해지일보다 이를 경우에는 암 보험의 효력이 있을 때라고 판단하고 있다.

B씨는 암 보험에 가입하자마자 회사에서 진행하는 건강검진을 받았다. 건강검진 결과 암이 의심된다는 진단을 받고 큰 병원에 가서 정밀검사를 진행했다. 그 결과 암 확진이었다. 가입자는 보험금을 받기 위해 90일이 지난 시점에 보험금을 청구했다. 이 경우에는 보험금을 받을 수 있을까? 받기 어렵다. 면책기간인 90일 이내에 암 확진판정을 받은 탓이다.

C씨는 1월에 유방암 확진을 받았다. 유방암은 소액암으로 구분하는 암종이며, 완치율도 90%가 넘는다. 향후 또 다른 암에 걸릴지 모른다는 걱정에 C씨는 유방암 치료 중에 암 보험에 가입했다. 물론 이미 확진을 받은 유방암은 보장에서 제외한다는 조건이었다.

3년 후 병원에 가니 유방암이 뼈암으로 전이됐다는 판정을 받았다. 뼈암은 고액암으로 구분한다. C씨도 보험금을 받기 어렵다. 2011년 이후 암 보험은 원발암(처음 발생한 암)을 기준으로 보험금을 지급한다고 명시한 탓이다. 암은 그 특성상 완치가 되지 않으면 암 세포가 다른 조직으로 전이될 수 있다. 이에 C씨처럼 소액암이 고액암으로 전이되는 사례가 발생해 문제가 됐고, 2011년 관련 분쟁을 줄이기 위해 선을 그은 것이다.

의료계는 한국표준질병사인분류표(KCD)를 작성한다. KCD는 1973년 1월 1일 처음 시행된 이후 의료기술의 발전 등을 반영하기 위해 때때로 개정된다. △2차 1979년 △3차 1995년 △4차 2003년 △5차 2008년 △6차는 2011년에 바뀌었으며 현재는 2016년에 바뀐 7차 KCD를 적용한다.

D씨는 5차 KCD를 적용했던 2010년에 암 보험에 가입, 최근 암 확진판정을 받았다. 그런데 관련 암종이 가입시점인 5차 KCD에서는 일반암이었는데 7차 KCD에서는 소액암으로 바뀌었다. 이 경우에는 5000만원을 받을 수 있을까, 아니면 500만원에 그칠까?

금융감독원은 최근 개정된 KCD를 따라 소액암으로 적용, 500만원을 지급해야 한다고 판단했다. 암 보험의 본질적인 취지는 '증상'을 보험사고로 보고 보험금을 지급하는 것이 아닌, 증상에 대한 의사의 '암 진단 확정'이라는 사고에 따라야 한다는 이유에서다.

암 보험의 주요 기능이 암 치료에 필요한 재정적 지원이며, 진단 시점에 위중한 암으로 구분되는 고액암이 아니라면 그 치료에 수반되는 신체적·재정적 부담도 가벼워진다고 판단한 게 그 이유다. 반대로 만약 5차 KCD에서는 암으로 구분하지 않은 질병이었는데 개정된 KCD에서는 암으로 구분한다면? 보험금을 받을 수 있다. 진단 시점에서 암으로 구분하는 질병인지 여부가 중요하기 때문이다.

보험업계 관계자는 "의료기술의 발전과 함께 의료계의 판단이 달라지거나 질병의 진행 여부 등에 따라 건강보험 관련 분쟁이 발생한다"며 "통상 질병의 원인시점과 확진시점을 기준으로 보험금 지급 여부를 판단한다"고 설명했다.

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SPC "8시간 넘는 야간근무 없앤다" [서울=뉴스핌] 최원진 기자= SPC그룹이 27일 대표이사 협의체인 'SPC 커미티'를 열고 장시간 야간 근로를 폐지하고, 앞으로 생산직의 야근 시간을 8시간 이내로 제한하기로 했다고 밝혔다. SPC그룹은 야간 생산이 불가피한 일부 필수 품목을 제외하고, 가능하면 야간 가동 자체를 줄여나가겠다는 방침이다. 그룹 관계자는 "8시간 초과 야근 폐지를 위해 △인력 확충 △생산 품목 및 생산량 조정 △라인 재편 등 전반적 생산 구조를 완전히 바꿀 계획이다. 각 (계열)사별 실행 방안을 마련해 10월1일부터 전면 시행한다"고 설명했다. 이재명 대통령이 지난 25일 경기 시흥시 SPC 삼립 시흥 공장에서 열린 산업재해 근절 현장 노사간담회에서 발언을 하는 모습. [사진=대통령실]  주간 근무 시간 역시 단계적으로 단축해 장시간 노동에 따른 피로 누적과 사고 위험을 사전에 차단한다는 계획이다. 또한 이번 근무체계 전환이 현장에서 안정적으로 정착될 수 있도록 노조와 협의를 병행하고, 내부 교육 및 매뉴얼 정비 작업도 함께 추진할 예정이다. SPC는 "생산 현장의 장시간 야간 근로에 대한 지적과 우려를 무겁게 받아들여 근무 형태를 비롯한 생산 시스템 전반에 대한 개혁을 추진하기로 했다"며 "앞으로 근로자 안전이 최우선시되는 일터를 만들 수 있도록 적극 개선하고 투자하겠다"고 밝혔다. 이번 결정은 지난 25일 이재명 대통령이 SPC삼립 시화공장을 직접 찾아 현장 간담회를 주재하며 야간 노동과 과도한 업무 강도를 지적한 데 따른 것이다.  이 대통령은 지난 5월 SPC 시화공장에서 발생한 여성 노동자 사망 사고와 관련해 "수십 년이 흘렀지만 여전히 현장에서 노동자가 죽고 있다"며 "같은 방식의 사고가 반복되는 건 심각한 문제"라고 강하게 비판했다. 이어 "돈과 비용 때문에 안전과 생명을 희생하는 구조라면 반드시 바뀌어야 한다"며 "이번을 계기로 산재 사망률을 줄이기 위한 현실적이고 구체적인 대책이 마련되길 바란다"고 강조했다. 이날 간담회에는 김영훈 고용노동부 장관, 김용범 정책실장, 문진영 사회수석 등 청와대 주요 인사들이 배석했으며, SPC 측에선 허영인 회장과 김범수 SPC삼립 대표, 김지형 컴플라이언스위원장, 김희성 안전보건총괄책임자, 김인혁 노조위원장 등이 참석했다. CJ푸드빌, 크라운제과 등 타 식품업체의 현장 책임자들도 함께 자리를 했다. wonjc6@newspim.com 2025-07-27 13:22
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