[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = 한국 최고의 보험법 전문 연구기관인 '한국보험법학회'도 암보험 가입자의 요양병원 장기입원보험금(입원비) 지급 논란에 대해 삼성생명의 주장에 법적인 근거가 있다고 평가했다. 정당하지 않은 소비자의 주장까지 보호할 필요는 없다는 의견도 냈다. 

전우현 한국보험법학회 회장은 27일 뉴스핌과의 통화에서 "(약관은 '작성자불이익원칙'이 적용되지만) 불명확한 약관에 대해 대법원이 명확한 판단을 했다면 과거 비슷한 약관에도 해당 판결 적용이 가능하다"며 "소비자보호라는 명분으로 정당하지 않은 주장도 보호해야 하는 것은 아니다"라고 말했다.

삼성생명은 대법원 판결에 따라 '약관대로' 암보험 요양병원 입원비 지급여부를 적용하고 있다. 그러나 보험사에 대응하는 암환우 모임(보암모)은 판결과 무관하게 암보험금 지급을 요구하고 있다. 

보험법 전문가조차 삼성생명의 입장에 서 있어 논란은 조만간 가라앉을 것으로 업계 관계자는 관측한다.

암보험 입원비를 두고 시작된 양측의 갈등은 최근 삼성생명·화재·증권·자산운용 등 서초사옥 소재의 삼성금융계열사 및 인근 어린이집 2곳은 지난 20일 보암모를 상대로 '집회 등 업무방해금지 등 가처분'을 신청하면서, 새로운 국면을 맞고 있다. 가처분신청은 삼성생명 1963년 삼성생명 설립 이후 처음이다.

그러자 보암모는 26일 지난 총선에서 지지한 전재수 의원(더민주 부산 북강서갑)을 통해 집회금지신청을 규탄하는 기자회견을 열었다. 이 자리에서 이정자 보암모 공동대표는 삼성생명만 유독 입원비를 지급하지 않고 있다고 주장했다. 이 대표는 삼성생명을 상대로 한 보험금지급 소송 2심에서도 패소했다.

◆ 보암모, 입원비 지급 거부위해 약관 변경 주장

보암모는 과거에는 지급했던 암보험 입원비를 현재는 지급하지 않는다고 주장한다. 이를 위해 삼성생명은 약관을 교묘히 변경하는 꼼수를 썼다고 강조, '약관대로' 지급하라고 주장한다.

쟁점이 되고 있는 입원비 관련 약관 유형은 크게 3가지다. ▲암 치료를 직접목적(2010년 이전) ▲암을 직접 치료하기 위한 목적(2010~14년) ▲암의 직접적인 치료를 목적(2014년 이후) 등이다.

보험은 부합계약(계약의 형식은 취하나 보험사가 결정하고 가입자는 따르는 계약)이며 약관 그 자체가 상품이다. 모호한 해석이 가능할 경우 명확성을 높이기 위해 보험사는 상품(약관)을 개정한다. 즉 약관개정은 상품의 완성도를 높이기 위한 과정인 셈이다.

보험사가 작성한 약관이 모호하게 해석 가능할 때는 '작성자불이익원칙'을 적용한다. 부합계약인 보험은 약관을 작성한 보험사와 약관에 따라 가입한 소비자간 정보비대칭이 발생한다. 작성자불이익원칙은 일종의 소비자보호제도인 셈이다. 하지만 명확한 법리적해석이 나오면 약관의 모호함은 소멸된다. 이에 판결 이전의 같은 약관에도 법리적해석이 소급 적용된다.

보험사들은 2010년 이전까지는 요양병원 장기입원자도 입원비를 지급했다. 요양병원은 1993년 등장했고 1994년에 의료법 제3조2항에서 정한 병원·의원에 해당됐다. 다만 당시 요양병원은 많지 않았고 요양병원 입원으로 청구건도 많지 않았다. 하지만 요양병원이 늘어나고 관련 청구도 증가하자 모럴해저드(도덕적 해이)가 발생, 장기입원자가 증가하는 문제가 커졌다.

보험사들은 요양병원 장기입원자의 입원비 지급을 선별했고, 소송으로 이어졌다. 2010년 대법원(2008다13777)이 '직접치료를 동반하지 않은 입원의 경우 입원비를 지급할 필요가 없다'고 판시했다. 관련 판결은 서울중앙지방법원(2007), 서울고등법원(2008)을 걸쳐 대법원으로 상고됐다.

[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = 직접치료를 동반하지 않는 입원보험금에 대한 대법원 판결문 일부 발췌 2020.05.27 0I087094891@newspim.com

이 대법원 판결로 약관 해석의 모호성이 사라졌으며 작성자불이익원칙 적용도 불가능해졌다. 대법원 판결이기에 더 이상 법리적 해석도 불필요했다. 또 2008년 이전 판매된 암보험 약관에도 이 판결이 소급 적용된다.

보험사는 2010년 대법원 판결 이후 직접치료를 동반하지 않고 '합병증 치료 및 면역력 증가를 목적으로 한 요양병원 장기입원자의 입원비는 지급하지 않는다'는 대법원의 판결을 약관해석에 적용했다.

보험업계 관계자는 "보험사들은 '약관대로' 보험금을 지급하고 있다"며 "대법원이 약관의 모호한 부분을 법리적으로 판결하면 그 판결을 과거 약관에도 소급 적용, 작성자불이익원칙 적용이 불가능해진다"고 설명했다. 이어 그는 "보암모는 본인입장에서 유리한 '작성자불이익원칙'에 대한 것만 강조할 뿐, 대법원의 법리적해석이 약관에 어떻게 적용되는지는 알지 못해 잘못된 주장을 하고 있다"고 일갈했다.

◆ 삼성생명, 수용률 낮은 이유는

입원비를 지급하라는 금융감독원의 지급권고 관련 삼성생명의 수용률이 유독 낮다고 보암모는 지적한다. 삼성생명 이외 보험사들은 금감원의 지급권고를 대부분 '전부수용'했다고 덧붙인다. 그러나 이 역시 일부분만 파악하고 있어 발생한 오해라는 게 업계의 관측이다.

국회 정무위원회 고용진 의원이 금감원으로부터 제출 받은 입원비 분쟁 처리현황 자료를 보면 지난해 금감원의 지급권고에 대한 삼성생명의 전부수용률은 62.8%였다. 교보생명(95.5%), 한화생명(90.9%) 등 다른 대형사 보다 낮은 수치다. 중소 보험사의 수용률은 모두 100%를 기록했다.

[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = 금감원의 지급권고 결정에 대한 각 생보사 대응 결과 2020.05.27 0I087094891@newspim.com

보험사는 금감원의 피감기관이다. 금감원과 대립각을 세우면 향후 감사 등에 영향을 줄 수 있다는 시선이 존재한다. 또 지난 2016년 자살보험금 미지급 사태 때 대법원은 '소멸시효가 지난 보험금은 지급하지 않아도 된다' 판결했지만 금감원은 미지급시 중징계를 예고했다. 이에 보험사들은 전액지급하며 백기를 들었다.

입원비 관련 금감원이 지급권고한 건수가 적은 보험사는 리스크를 없애는 게 낫다 판단했다는 게 업계의 관측이다. 금감원이 지급권고한 입원비 건수는 총 409건이며, 이 중 삼성생명만 296건(72.4%)다. 또 2019년부터 지난 3월까지 금감원이 처리한 암 입원비 분쟁은 총 1298건이며, 그 가운데 삼성생명에 제기된 민원만 720건(55.5%)이다.

삼성생명의 민원이 많은 이유는 과거 삼성생명이 점유율이 높았던 탓이다. 판매건수가 많다보니 그만큼 민원도 많을 수밖에 없는 것.

또 삼성생명은 업계 1위 보험사로 업계에 미치는 영향력이 크다. 삼성생명이 약관대로 보험금을 지급하지 않을 경우 중소사들은 모두 따라갈 수밖에 없는 분위기다. 이에 삼성생명은 금감원의 권고를 최대한 수용하되 일부 권고는 불수용했다. 삼성생명도 피검기관이지만 원칙을 지킨다는 입장이다.

중소형 보험사 관계자는 "입원비 분쟁건이 많지 않고 금감원의 지급권고도 있어서 전부지급했다"며 "금감원과 대립하는 게 입원비를 미지급하는 것보다 더 큰 경영리스크였기 때문에 이 같은 결정을 했다"고 말했다.

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